パンフレットのご請求

参考のためのアンケートにご協力ください。 プライバシーは厳守しますので、できるだけ正確にご記入願います。
※パンフレットのみ送付希望の方はご氏名・ご住所をご記入いただき、送付希望ボタンをチェックし送信ください。

ご氏名
ご住所
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性別 男性    女性
生年月日 日 生まれ
お仕事
パンフレットの送付を希望する
前に歯の治療を受けられたのは?
当歯科クリニック 他院(歯科医院月前頃)
診察に対するご希望は?
悪い歯は全部治療したい  今、痛んでいる歯だけでよい
悪い歯は抜いてもよい
治療の方法は?
保険のきく範囲で治したい  なるべく保険で一部実費でもかまわない
最良の方法で治したい

歯の磨き方などを、今までに聞いたことがありますか?
ある  教えて欲しい  関心がない
当クリニックでのご希望は?(複数選択可)
1)インプラント
2)審美歯科
3)矯正歯科
クリーニング予防  ポーセレンラミネートベニア
入れ歯  検診  その他
治療にあたってのご希望、ご質問がございましたらご記入ください。


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